Современные методы диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств

все статьи

Среди психических заболеваний, затрагивающих миллионы людей во всем мире, лидирующие позиции занимает депрессивное расстройство. Исследования, посвященные изучению методов диагностики и лечения депрессии, продолжаются, с каждым годом их становится все больше. Но, несмотря на это, проблемы аффективных расстройств, депрессии и разработки новых антидепрессантов остаются актуальными. Депрессия является серьезной клинической проблемой и характеризуется высоким уровнем психической и соматической коморбидности, что усложняет диагностику данного состояния. Депрессивное расстройство приводит к снижению качества жизни пациента и негативно сказывается на членах его семьи, они также подвержены более высокому риску развития депрессии, что в результате отрицательно влияет на экономическое развитие любой страны [1]. Для системы здравоохранения всех стран депрессивное расстройство является серьезным бременем, так как при этом психическом расстройстве высок уровень инвалидизации и суицидов [2, 3].

Согласно результатам эпидемиологических исследований распространенность депрессии в популяции составляет от 3% до 6%, ежегодно примерно 1% случаев диагностируется первично. Риск заболевания в течение жизни оценивается в 20% [4]. Крупномасштабные эпидемиологические исследования, такие как, например, российское исследование КОМПАС, свидетельствуют о том, что до 45–50% пациентов, обратившихся за помощью по поводу соматического заболевания к врачам первичного звена, страдают депрессивными расстройствами, при этом выраженная депрессия обнаруживается у 23% респондентов [5].

Тревожные и депрессивные расстройства — вопросы диагностики и лечения

Тревожные расстройства характеризуются всесторонними изменениями статуса пациента на следующих уровнях [6]:

когнитивном;

соматическом;

эмоциональном;

поведенческом.

В центральной нервной системе тревога контролируется лимбической системой. Наиболее значимым нейротрансмиттером, служащим для снижения уровня тревоги, является γ-аминомасляная кислота [7, 8]. Тревогу можно разделить на физиологическую, ту, которую испытывают здоровые люди, и патологическую. Патологическая тревога характеризуется следующими особенностями [9]:

всегда усиливается неадекватно внешней ситуации;

обусловлена внутренними причинами, т. е. неадекватной работой головного мозга, но также может провоцироваться и внешними стрессорами;

длится более 4 нед.

Патологическая тревога всегда неадаптивна, она приводит к подавлению, а не к усилению адаптационных возможностей организма. Пациенты с патологической тревогой обычно ищут помощи у врачей-интернистов. Только тревожное расстройство встречается у 40% пациентов, у 26% оно сопровождается депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство), и лишь у 2% пациентов отмечается депрессивное расстройство [10]. Такие пациенты чаще всего предъявляют разнообразные жалобы. Хотелось бы напомнить, что среди соматических нарушений при тревожном расстройстве, которые также могут быть проявлениями депрессии, можно выделить симптомы со стороны разных органов и систем [11], представленные в таблице 1.

Также при тревожном расстройстве могут наблюдаться двигательные, психические и поведенческие симптомы [12, 13].

Тревожные и депрессивные расстройства в высокой степени коморбидны. Степень коморбидности меняется с возрастом. Необходимо помнить, что тревожность более распространена в детстве, уровень депрессивных расстройств растет в подростковом и юношеском возрасте [14]. Чем старше человек, тем коморбидность тревоги и депрессии выше, как правило, вместе они более распространены, чем по отдельности. Поэтому более высокие уровни коморбидной тревоги и депрессии наблюдаются чаще у подростков, чем у детей [15]. Объясняя высокий уровень коморбидности тревоги и депрессии, называют несколько факторов, среди которых сочетание симптомов, — например, наличие негативной аффективности, повышенный семейный риск (например, психопатология у родителей), стресс, ошибки обработки информации и дисфункция в нейронных системах, связанные с модуляцией эмоций [16]. Необходимо отметить, что тревога часто предшествует началу депрессии, поэтому негативные последствия тревоги, особенно межличностная дисфункция, служат фактором риска для развития последующей депрессии [17]. Например, повышенная чувствительность к угрозе социальной оценки и связанное с этим социальное избегание подобных ситуаций могут повысить вероятность развития депрессии у ребенка, особенно когда это сопровождается неприятием со стороны сверстников [18, 19]. На сегодняшний день накоплено большое количество данных, подчеркивающих значительную генетическую, нейробиологическую и симптоматическую общность депрессивных и тревожных расстройств, при этом предполагается несовершенство современных систем классификации. Это во многом объясняет невозможность с помощью передовых методов лечения депрессии и тревожных расстройств облегчить симптомы у большого числа пациентов. В исследовании STAR*D приводятся следующие данные: ремиссия при лечении депрессии достигалась в 36,8, 30,6, 13,7 и 13% случаев после первого, второго, третьего и четвертого курсов терапии соответственно. Доля больных с ремиссией в этом исследовании составила 67% [20]. Показатели ответа на психотерапию (например, когнитивную или поведенческую терапию) характеризуются аналогичными закономерностями: только около 50% людей с депрессией или тревогой демонстрируют положительный ответ [21, 22].

В серии недавних обзоров [23–25] называется несколько причин умеренного успеха лечения этих распространенных и изнуряющих пациента расстройств. К ним относятся: высокая распространенность сопутствующей патологии (достигающая 75% в клинических выборках) [26], значительная неоднородность диагностируемых синдромов и неполное понимание патофизиологии и этиологии депрессии и тревожных расстройств. Все эти вместе взятые факторы представляют собой серьезный барьер на пути разработки и внедрения новых методов лечения. Одна из общих проблем тревожных и депрессивных расстройств — ангедония и отсутствие эффективных методов лечения ее симптомов. Применяемые в настоящее время психологические и фармакологические вмешательства обычно направлены на уменьшение негативного аффекта, а не на восстановление позитивного аффекта и гедонистического драйва. Однако известно, что низкий положительный аффект и ангедония являются важными маркерами повышенного риска развития депрессии и тревожных расстройств [27] и в значительной степени препятствуют участию пациента в лечении. В соответствии с концептуальными представлениями об ангедонии, согласно результатам исследований в области аффективной и поведенческой нейробиологии [28, 29], было показано, что ангедония не является унитарной конструкцией, а может быть разложена на психологически и нейробиологически различные субкомпоненты, включая ожидание вознаграждения, потребление вознаграждения и обучение вознаграждению. Важно отметить, что эти субкомпоненты поддерживаются частично неперекрывающимися нейронными цепями и нейротрансмиттерами и имеют различные поведенческие и когнитивные проявления. Многочисленные данные указывают на то, что эти субкомпоненты обработки вознаграждения и связанные с ними нейронные схемы не регулируются при различных расстройствах, включая депрессивное расстройство, тревожное расстройство, шизофрению и злоупотребление психоактивными веществами [30–32].

Современные подходы к диагностике тревожных и депрессивных расстройств

Диагностика тревожных и депрессивных расстройств требует глубокого клинического исследования. Для объективизации этих расстройств можно применять опросники. Лабораторные и инструментальные методы обследования используются для исключения соматической патологии, зачастую требующей привлечения различных специалистов. Если говорить об опросниках, то есть ряд несложных в исполнении тестов, которые могут в значительной степени облегчить работу врача, особенно если использовать смартфон. Смартфон становится неотъемлемой частью нашей жизни. Пользователей смартфонами становится все больше — так, в 2011 г. их было 35%, а в 2016 г. — 72% (до 92%) [33]. Люди постоянно держат телефоны при себе, более 90% владельцев сообщают, что их телефоны заряжены, включены и постоянно находятся в пределах досягаемости [34]. Медицинское сообщество идет в ногу со временем, с каждым днем становится все больше и больше полезных приложений, которые могут использовать врачи, — например, приложение «Невросканнер», медицинское наполнение которого подготовлено специалистами Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. «Невросканнер» включает в себя 4 несложные для заполнения пациентом и врачом, общеизвестные и высокоинформативные шкалы (2 самоопросника и 2 — для оценки специалистом): шкалу Вейна, шкалу Спилбергера, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу для определения уровня депрессии Монтгомери — Асберг (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Приложение работает со стандартными бланками анкет, которые можно скачать в приложении или на сайте Neuroscanner.ru. Пациент их заполняет, а врач сканирует результат опроса с помощью NEUROSCANNER App и получает суммарный балл по шкале и краткое заключение за 5 с. При необходимости можно также ознакомиться с более подробной интерпретацией результата и вариантами лечения, что может стать незаменимым помощником в плане обоснования диагноза и назначенного лечения.

Лечение депрессивных и тревожных расстройств

Тревожные и депрессивные расстройства — тесно связанные формы психопатологии, с точки зрения общего риска и этиологической основы имеют выраженную вари­абельность внутри семей и между поколениями. Поэтому депрессивные и тревожные расстройства с успехом лечат антидепрессантами, в частности селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [35], которые действуют через одни и те же биологические механизмы, хотя и применяются в разных дозировках при этих расстройствах [36]. В недавнем метаанализе изучались вопросы эффективности лечения тревоги и депрессии у детей и подростков, специфичность такого лечения и его перекрестные эффекты (повлияло ли лечение депрессии на уменьшение тревоги и наоборот) [37]. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных для оценки эффективности лечения тревоги (n=18), было показано выраженное влияние как на тревожные, так и на депрессивные симптомы среди респондентов. Точно так же в РКИ, посвященных терапии депрессии (n=9), показано значимое влияние лечения как на депрессивные, так и на тревожные симптомы, однако более выраженные эффекты наблюдались в отношении депрессивного расстройства, чем в отношении тревожного. Таким образом, отмечены перекрестные эффекты при лечении, направленном либо только на тревогу, либо на депрессию.

Фармакологические эффекты антидепрессантов связаны с увеличением синаптической доступности биогенных моноаминов, таких как серотонин и норадреналин, основанной на моноаминовой теории депрессии. Антидепрессанты могут ингибировать обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина или всех нейромедиаторов одновременно. Некоторые новые антидепрессанты имеют мультимодальную нейрорецепторную активность, например агомелатин и вортиоксетин [38]. Стойкая резистентность к психофармакотерапии формируется примерно у 20–30% пациентов, что требует проведения дополнительно электросудорожной терапии, транскраниальной магнитной стимуляции или глубокой стимуляции мозга [39]. Одной из проблем применения антидепрессантов является медленная редукция депрессивной и тревожной симптоматики у пациента. Большинство антидепрессантов развивают эффект через 3–4 нед. лечения, однако в некоторых случаях улучшение происходит в течение более длительного времени и для достижения клинического эффекта необходимо ждать от 4 до 6 нед. или дольше. Стойкий антидепрессивный эффект связан с формированием рецепторной гиперчувствительности и требует долгосрочной адаптации систем синаптической передачи в мозге [40]. В терапии тревожных расстройств применяются антидепрессанты, транквилизаторы, атипичные антипсихотики, антиконвульсанты, β-блокаторы. Пациенты с тревожными расстройствами зачастую нуждаются в лечении различными анксиолитиками — от бензодиазепиновых, имеющих широкий спектр фармакологической активности (сочетание анксиолитического эффекта с седативным, гипнотическим, противосудорожным, вегетонормализирующим, миорелаксантным эффектами), до атипичных противотревожных препаратов нового поколения, в которых анксиолитическое действие сочетается, напротив, со стимулирующим эффектом при отсутствии гипнотического и седативного эффектов, негативного влияния на внимание и скорость реакций.

В общеврачебной практике предпочтительно применять именно такие анксиолитики у пациентов с тревожными расстройствами, так как существует концепция об ограниченности терапевтических возможностей транквилизаторов и обоснованности их эффективного применения только при наличии достаточно простой структуры тревожной симптоматики (предложена Л. Мехилане в 1986 г.) [41, 42]. Если наблюдается снижение терапевтической эффективности анксиолитиков или присоединение фобий, обсессий, сенестопатий, конверсионной симптоматики, то необходимо включать в терапию нейролептики, антидепрессанты и другие лекарственные препараты [43]. Между тем недостаточная эффективность анксиолитиков у пациентов с тревожными расстройствами (в пределах 60–70%) может быть объяснена множественностью механизмов регуляции тревоги [44].

Нефармакологическое лечение тревоги и депрессии включает психотерапевтическое воздействие, физическую нагрузку, дыхательные тренинги. Психосоциальное вмешательство при тревоге и депрессии, например когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), продемонстрировала положительные эффекты в лечении как тревоги, так и депрессии. Благотворное влияние на оба расстройства можно объяснить действием на общие механизмы развития (например, отрицательное дезадаптивное познание). КПТ имеет некоторые общие элементы в лечении тревоги и депрессии (в частности, когнитивная реструктуризация, способность к решению проблем), но эта же терапия может быть уникальной для лечения тревоги (к примеру, обучение расслаблению) и депрессии (например, поведенческая активация) [45].

Заключение

Таким образом, исследования тревожных и депрессивных расстройств продолжаются, но многие вопросы их диагностики, лечения и профилактики по-прежнему остаются проблемой и требуют дальнейшего изучения. К причинам лишь умеренного успеха лечения данных расстройств относятся высокая распространенность сопутствующей патологии, значительная неоднородность диагностических синдромов и неполное понимание патофизиологии и этиологии депрессии и тревожных расстройств. Все эти вместе взятые факторы являются серьезным барьером на пути разработки и внедрения новых методов лечения. Исследователи считают, что, улучшив понимание этиологических и психопатологических механизмов, лежащих в основе общих рисков развития депрессии и тревоги (например, негативная аффективность, поведенческое избегание), можно повысить эффективность терапии.

Литература

1. Mendlewicz J. Sleep disturbances: core symptoms of major depressive disorder rather than associated or comorbid disorders. World J Biol Psychiat. 2009;10(4):269–275. DOI: 10.3109/15622970802503086.
2. World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. 2017. (Electronic resourcе.) URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHOE MSDEMERE2017.2Eeng.pdf (access date: 06.12.2020).
3. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Рябоконь И.В. Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС. Медицинский совет. 2014;11:50–55.
4. Мосолов С.Н., Федорова Е.Ю. Новый взгляд на патогенез депрессии: возможно ли появление быстродействующих антидепрессантов? Современная терапия психических расстройств. 2020;3:2–10. DOI: 10.21265/PSYPH.2020.79.58.001.
5. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004;44(1):48–55.
6. Beck A.T., Steer R.A. Relationship between the Beck Anxiety Inventory and the Hamilton Anxiety Rating Scale with anxious outvolunteers. J Anxiety Disord. 1991;5:213–223. DOI: 10.1016/0887-6185(91)90002-B.
7. Dickie E.W, Armony J.L. Amygdala responses to unattended fearful faces: interaction between sex and trait anxiety. Psychiatry Res. 2008;162(1):51–57. DOI: 10.1016/j.pscychresns.2007.08.002.
8. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и тревоги/депрессии у пожилых пациентов: как повысить эффективность лечения и качество жизни. РМЖ. 2018;1(II):95–99.
9. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В., Рябоконь И.В. Стресс у детей и подростков: причины и последствия, лечение и профилактика: Методическое пособие для врачей. М.; 2018.
10. Воробьева О.В., Рябоконь И.В. Стресс и антистрессовая терапия. Лечащий врач. 2011;5:85–89.
11. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Психовегетативный синдром: трудности диагностики и эффективного лечения. Медицинский совет. 2018;21:50–55. DOI: 10.21518/2079-701x-2018-50-55.
12. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А.М. М.: МИА; 1998.
13. Акарачкова Е.С., Байдаулетова А.И., Беляев А.А. и др. Стресс: причины и последствия, лечение и профилактика. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс; 2020.
14. Woodward L.J., Fergusson D.M. Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(9):1086–1093. DOI: 10.1097/00004583-200109000-00018.
15. Maddux J.E., Winstead B.A., eds. Psychopathology: Foundations for a contemporary understanding. 5th ed. New York: Routledge; 2019.
16. Cummings C.M., Caporino N.E., Kendall P.C. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull. 2014;140(3):816–845. DOI: 10.1037/a0034733.
17. Starr L.R., Hammen C., Connolly N.P., Brennan P.A. Does relational dysfunction mediate the association between anxiety disorders and later depression? Testing an interpersonal model of comorbidity. Depress Anxiety. 2014;31(1):77–86. DOI: 10.1002/da.22172.
18. Grant D.M., Beck J.G., Farrow S.M., Davila J. Do interpersonal features of social anxiety influence the development of depressive symptoms? Cogn Emot. 2007;21(3):646–663. DOI: 10.1080/02699930600713036.
19. Silk J.S., Davis S., McMakin D.L. et al. Why do anxious children become depressed teenagers? The role of social evaluative threat and reward processing. Psychol Med. 2012;42(10):2095–2107. DOI: 10.1017/S0033291712000207.
20. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905–1917. DOI: 10.1176/ajp.2006.163.11.1905.
21. Cuijpers P., Karyotaki E., Weitz E. et al. A. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord. 2014;159:118–126. DOI: 10.1016/j.jad.2014.02.026.
22. Loerinc A.G., Meuret A.E., Twohig M.P. et al. Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. Clin Psychol Rev. 2015;42:72–82. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.08.004.
23. Insel T., Cuthbert B., Garvey M. et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry. 2010;167(7):748–751.
24. Hyman S.E. The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol. 2010;6:155–179. DOI: 10.1176/appi.ajp.2010.09091379.
25. Pizzagalli D.A. Depression, stress, and anhedonia: toward a synthesis and integrated model. Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:393–423. DOI: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185606.
26. Sørensen M.J., Nissen J.B., Mors O., Thomsen P.H. Age and gender differences in depressive symptomatology and comorbidity: an incident sample of psychiatrically admitted children. J Affect Disord. 2005;84(1):85–91. DOI: 10.1016/j.jad.2004.09.003.
27. Prenoveau J.M., Zinbarg R.E., Craske M.G. et al. Testing a hierarchical model of anxiety and depression in adolescents: A tri-level model. J Anxiety Disord. 2010;24(3):334–344. DOI: 10.1016/j.janxdis.2010.01.006.
28. Der-Avakian A., Markou A. The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits. Trends Neurosci. 2012;35(1):68–77. DOI: 10.1016/j.tins.2011.11.005.
29. Treadway M.T., Zald D.H. Parsing Anhedonia: Translational Models of Reward-Processing Deficits in Psychopathology. Curr Dir Psychol Sci. 2013;22(3):244–249. DOI: 10.1177/0963721412474460.
30. Barch D.M., Pagliaccio D., Luking K. Mechanisms Underlying Motivational Deficits in Psychopathology: Similarities and Differences in Depression and Schizophrenia. Curr Top Behav Neurosci. 2016;27:411–449. DOI: 10.1007/7854_2015_376.
31. Koob G.F. Theoretical frameworks and mechanistic aspects of alcohol addiction: alcohol addiction as a reward deficit disorder. Curr Top Behav Neurosci. 2013;13:3–30. DOI: 10.1007/7854_2011_129.
32. Whitton A.E., Treadway M.T., Pizzagalli D.A. Reward processing dysfunction in major depression, bipolar disorder and schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(1):7–12. DOI: 10.1097/YCO.0000000000000122.
33. Schueller S.M., Aguilera A., Mohr D.S. Ecological momentary interventions for depression and anxiety. Depress Anxiety. 2017;34(6):540–545. DOI: 10.1002/da.22649.
34. Rainie L., Zickuhr K. Americans’ views on mobile etiquette. Washington, DC: Pew Research Center. 2015 (Electronic resource.) URL: http://www. pewinternet.org/2015/08/26/americans-views-on-mobile-etiquette/ (access date: 05.08.2021).
35. Walkup J.T., Albano A.M., Piacentini J. et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med. 2008;359(26):2753–2766. DOI: 10.1056/NEJMoa0804633.
36. Bridge J.A., Iyengar S., Salary C.B. et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2007;297(15):1683–1696. DOI: 10.1001/jama.297.15.1683.
37. Garber J., Brunwasser S.M., Zerr A.A. Treatment and Prevention of Depression and Anxiety in Youth: Test of Cross-Over Effects. Depress Anxiety. 2016;33(10):939–959. DOI: 10.1002/da.22519.
38. Мосолов С.Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2012;112(11–2):29–40.
39. Bergfeld I.O., Mantione M., Figee M. et al. Treatment-resistant depression and suicidality. J Affect Disord. 2018;235:362–367. DOI: 10.1016/j.jad.2018.04.016.
40. Witkin J.M., Knutson D.E., Rodriguez G.J., Shi S. Rapid-Acting Antidepressants. Curr Pharm Des. 2018;24(22):2556–2563. DOI: 10.2174/1381612824666180730104707.
41. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
42. Мехилане Л.С. О психофармакотерапии больных неврозами. Всесоюзный симпозиум «Химия, фармакология и клиника нейролептиков». Тарту: ТГУ; 1986;140–143.
43. Колюцкая Е.В. Современные подходы к психофармакотерапии тревожных расстройств. Фармацевтический вестник. 2005;13(376):26.
44. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков. Эксперим. и клин. фармакология. 2002;65(5):4–17.
45. Higa-McMillan C.K., Francis S.E., Rith-Najarian L., Chorpita B.F. Evidence base update: 50 years of research on treatment for child and adolescent anxiety. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015;45(2):1–23. DOI: 10.1080/15374416.2015.1046177.

Источник: rmj.ru 
Фото: freepik.com

Авторы: Котова О.В. 1, 2 , Беляев А.А. 3 , Акарачков Е.С.
1 АНО «Международное общество «Стресс под контролем», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
3 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия