Когнитивные нарушения являются одними из самых распространенных видов неврологических нарушений, с которыми встречаются врачи различных специальностей в клинической практике. Актуальным вопросам лечения когнитивных расстройств различного генеза посвятила свой доклад профессор кафедры нервных болезней Первого московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова, руководитель отдела неврологии и клинической нейрофизиологии Научно-исследовательского центра Первого МГУМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н Гюзель Рафкатовна ТАБЕЕВА, который прозвучал в рамках Научно-практической конференции «Полиморбидный пациент. Герой нашего времени» 19 октября 2024 г.
Когнитивные расстройства – гетерогенная группа состояний, сопровождающихся снижением когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем. Когнитивные нарушения развиваются при заболеваниях головного мозга и его вторичных поражениях. Под воздействием ряда предрасполагающих факторов или событий на протяжении заболевания пациента происходит снижение когнитивного резерва. В основе многих прогрессирующих форм когнитивных расстройств и деменции лежит патологическое старение мозга. Полиморбидность также влияет на развитие и прогрессирование когнитивных расстройств.
Деменция является наиболее тяжелым клиническим вариантом когнитивной дисфункции. Согласно современной классификации, выделяют такие формы деменции, как нейродегенеративные заболевания и цереброваскулярные расстройства (сосудистая деменция). Наиболее распространенными формами деменции являются нейродегенеративные заболевания, прежде всего болезнь Альцгеймера (60–70% случаев). Сосудистая деменция диагностируется в 10–20% случаев. Последние данные свидетельствуют, что в большинстве случаев деменции носят смешанный характер, и обусловлены сочетанием нейродегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера) и цереброваскулярных нарушений. В ряде исследований отмечается, что рост числа смешанных форм выраженных когнитивных расстройств связан с увеличением возраста пациентов.
К немодифицируемым факторам риска додементных когнитивных нарушений и деменции относят возраст и наследственность. Модифицируемые факторы риска – курение, злоупотребление алкоголем, низкая интеллектуальная активность, низкий когнитивный резерв, отсутствие регулярной физической активности, избыточная масса тела и ожирение в молодом и среднем возрасте.
Среди заболеваний, сопровождающихся высоким риском развития деменции, прежде всего выделяют артериальную гипертензию, черепномозговые травмы, депрессию, сахарный диабет, дислипидемию, онкозаболевания. В многочисленных исследованиях изучено влияние коморбидности на развитие и прогрессирование когнитивных нарушений. Установлено, что среди соматических заболеваний у пациентов с деменцией наиболее частыми были кардиоваскулярные заболевания, хроническая боль, депрессия, снижение слуха, сахарный диабет. При этом большинство пациентов с деменцией одновременно страдают более чем одним сопутствующим расстройством.
В исследованиях было показано, что влияние сосудистых факторов риска играет ключевую роль в развитии деменции при болезни Альцгеймера. В свою очередь пациенты с деменцией подвержены более высокому риску цереброваскулярных заболеваний. Таким образом, знания о связи между сосудистыми факторами риска, атеросклеротическими и нейродегенеративными заболеваниями могут предоставить возможности для профилактики и лечения этих состояний.
Как известно, депрессия является одним из наиболее значимых нейропсихиатрических симптомов при болезни Альцеймера. У пациентов с болезнью Альцгеймера депрессия встречается в десять раз чаще, чем в общей популяции, а при умеренных когнитивных расстройствах – почти в восемь раз чаще. Интересные данные получены в отношении изучения общих механизмов развития депрессии и деменции при болезни Альцеймера. Установлено, что нейроэндокринные механизмы депрессии ускоряют дегенеративные процессы в головном мозге, а сосудистые изменения при деменции, в свою очередь, могут быть фактором риска развития депрессии.
Нарушения сна – частый симптом деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией имеются множественные нарушения сна, включая инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, избыточную дневную сонливость, нарушения циркадного ритма «сон – бодроствование», REM-парасомнии, синдром беспокойных ног и др. Расстройства сна являются независимым фактором риска когнитивного снижения в пожилом возрасте. Ведущей причиной нарушений сна в пожилом возрасте является снижение выработки эндогенного мелатонина. Клиническая оценка нарушений сна у пациентов с деменцией всегда должна включать скрининг вторичных причин, побочных эффектов лекарств и специфических нарушений сна.
На сегодняшний день доказано, что раннее выявление и коррекция додементных когнитивных расстройств могут улучшить когнитивный статус пациентов. Раннее назначение адекватной терапии пациентам с жалобами на снижение когнитивных способностей позволяет предупредить или замедлить развитие деменции и существенно повысить качество жизни пожилого человека.
На обратимость субъективных когнитивных нарушений, легких форм додементных расстройств, могут влиять такие факторы, как мультисенсорная недостаточность, тревога, депрессия, нарушения сна, полипрагмазия. Соответственно коррекция этих состояний является эффективной стратегией улучшения когнитивных функций.
Сегодня эффективными вмешательствами по замедлению конверсии умеренных когнитивных расстройств в деменции у пациентов считаются лечение сосудистых факторов риска, соблюдение диеты, физическая активность. Кроме того, современные публикации подчеркивают значение таких факторов, как когнитивные вмешательства, активное вовлечение пациентов в социальную деятельность и лечение сопутствующих нейропсихиатрических расстройств.
В современных подходах к коррекции умеренных когнитивных расстройств большое внимание уделяется модификации стиля жизни и когнитивной деятельности, лечению соматических заболеваний, нейропротекции.
Фармакологическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, назначается с учетом стадии заболевания, тогда как нефармакологические вмешательства и психотропные препараты используются независимо от стадии заболевания, на основе потребностей пациента.
В клинической практике для лечения симптомов деменции доказана эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и антагонистов NMDA-рецепторов (мемантин), а также их комбинаций.
Современная концепция когнитивного резерва опровергает утверждение, что существует определенный фиксированный порог количества нейрональных синапсов, при превышении которого развивается функциональный дефицит. Данный критический порог отличается у разных людей в зависимости от того, насколько эффективно используется сохранный нейронный субстрат. Таким образом, гипотеза когнитивного резерва фокусируется больше «на том, что осталось, а не на том, что потеряно».
В исследованиях установлена ведущая роль глутаматергических механизмов в патогенезе болезни Альцгеймера. Как известно, глутамат является ключевым медиатором, необходимым для когнитивной деятельности. При болезни Альцгеймера формируются отложения бета-амилоида во внеклеточном пространстве, которые облегчают пресинаптическое высвобождение глутамата и блокируют его обратный захват астроцитами. На этом построен механизм действия неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов мемантина, который оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему.
Глутаматные синапсы – наиболее сложные и распространенные в системе реализации когнитивных функций. Для правильной работы глутаматного нейрона необходимо включение в процесс глиальных клеток. Нарушение работы глиальных клеток из-за разных причин может приводить к нейровоспалению и нарушению функции глутаматного синапса.
Данные исследований последних лет свидетельствуют, что мелатонин действует как сигнальная молекула, синхронизируя различные физиологические функции. Мелатонин регулирует синхронизацию ритмов сна и бодрствования, оказывает антиноцицептивный эффект и обладает нейропротекторными свойствами. Доказано, что мелатонин подавляет процессы, связанные с нейровоспалением.
В ряде исследований показаны потенциальные нейропротективные эффекты мелатонина на нейродегенеративные процессы при болезни Альцгеймера и других деменциях. Так, в экспериментальном доклиническом исследовании на трансгенных мышах оценивали эффективность препарата, в состав которого входила комбинация мемантина и мелатонина, в отношении снижения нейрогенного воспаления. Установлено, что применение комбинации мемантина и мелатонина снижал выраженность нейровоспаления, в отличие от монопрепаратов мемантина и мелатонина. В ходе исследования показано наличие синергии мементина и мелатонина в одном препарате при воздействии на нейровоспаление.
В мультицентровом рандомизированном клиническом исследовании изучали эффективность и безопасность препарата Миладеан® («Валента Фарм», Россия) у додементных пациентов в сравнении с мемантином и плацебо. Результаты исследования показали, что комбинированный препарат Миладеан® улучшает показатели когнитивного функционирования (по шкале ADAS-COG) на 23% эффективнее, чем мемантин у пациентов с додементными когнитивными нарушениями. Доля пациентов с улучшением когнитивных функций при приеме препарата Миладеан® на 10% превосходила таковую при приеме мемантина. Кроме того, в группе пациентов с додементными когнитивными нарушениями, получающих лечение препаратом Миладеан®, улучшение качества сна на 20% превосходило показатели в группе монотерапии мемантином. Миладеан® достоверно улучшает качество сна и превосходит мемантин по оценке изменения качества сна в баллах на 44% у пациентов с додементными когнитивными нарушениями.
Оценка безопасности применения комбинации мемантина и мелатонина в лечении когнитивных нарушений у пациентов на додементном этапе продемонстрировала, что прием препарата Миладеан® вызывает в 1,5 раза меньше побочных эффектов, чем прием мемантина. Более того, Миладеан® не вызывал нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы даже несмотря на то, что более 40% пациентов в исследовании имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Не отмечено негативного взаимодействия комбинированного препарата Миладеан® с сопутствующей терапией. Миладеан® не требует коррекции дозы у пожилых пациентов, не вызывает привыкания и зависимости, не содержит сахарозу и лактозу в вспомогательных веществах. Препарат характеризует удобство применения (две таблетки один раз в сутки вечером), что повышает приверженность пациентов с когнитивными нарушениями к лечению.
При лечении пациентов с когнитивными расстройствами легкой и умеренной степени используют препараты с ноотропным действием.
Фенотропил® («Валента Фарм», Россия) – оригинальный ноотропный препарат с действующим веществом фонтурацетамом, обладающим доказанной эффективностью в лечении когнитивных нарушений различной этиологии. У пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями Фенотропил® позволяет быстро восстановить активность нейронов и повысить эффективность синаптической передачи, задейственной в процессах обучения, внимания и памяти.
На сегодняшний день доказан мультимодальный эффект препарата Фенотропил®. Он обладает не только ноотропным действием, но и оказывает антиастенический, адаптогенный, антидепрессивный эффекты. Кроме того, Фенотропил® демонстрирует нейрометаболические эффекты, участвует в восстановлении недостатка питательных веществ в мозге, увеличивает энергетический потенциал нейрона. Фенотропил® обладает выраженным нейропротективным эффектом, способствует защите клеток мозга от гибели.
Благодаря комплексному механизму действия, Фенотропил® не только способствует купированию симптомов когнитивных нарушений, но и влияет на причины их возникновения.
В клиническом исследовании оценивали эффективность препарата Фенотропил® в терапии когнитивных и астеноневротических нарушений при хронической ишемии головного мозга. Показано, что применение препарата Фенотропил® у пациентов с хронической ишемией мозга способствует улучшению когнитивных функций, повышению скорости умственных процессов и улучшению внимания.
В другом исследовании с участием пациентов с цереброваскулярными заболеваниями Фенотропил® продемонстрировал высокую эффективность в отношении улучшения качества жизни пациентов. По данным авторов, Фенотропил® в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 30 дней на 40% повышает физическую активность, улучшает показатели общего самочувствия и снижает влияние эмоциональных проблем на жизнедеятельность больных. При этом эффект положительного влияния терапии препаратом Фенотропил® сохраняется в течение шести месяцев после окончания месячного курса лечения.
В ряде работ изучена роль препарата Фенотропил® в схеме лекарственной реабилитации больных после перенесенного ишемического инсульта. У пациентов с когнитивными нарушениями после инсульта Фенотропил® способствует уменьшению выраженности неврологических симптомов.
Современные подходы к лечению когнитивных расстройств различной этиологии предусматривают применение препаратов, воздействующих на различные патогенетические механизмы их развития. Выбор терапии когнитивных нарушений зависит от возраста пациента, наличия коморбидности, причины и степени тяжести нейродегенеративных процессов. Комбинированный препарат Миладеан® (мемантин + мелатонин) показан пожилым пациентам с длительными жалобами на когнитивные нарушения додементной степени выраженности, наблюдающиеся у невролога с данной проблемой свыше двух лет. Также препарат Миладеан® назначают пациентам с коморбидностью, дополнительными симптомами, такими как нарушения сна.
Фенотропил® можно рекомендовать для использования работающим пациентам, которые имеют когнитивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями, включая снижение умственной и физической работоспособности, стресс, утомляемость, нарушение концентрации внимания, нарушения памяти.
Табеева Гюзель Рафкатовна, профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н.