Научно-практическая конференция «Полиморбидные состояния в практике эндокринолога, диабетолога и терапевта»
Двенадцать подвигов современного врача: коморбидный пациент с нарушениями углеводного обмена
В Москве в рамках научно-практической конференции «Полиморбидные состояния в практике эндокринолога, диабетолога и терапевта» 4 июня 2025 г. при поддержке компании «Фармстандарт» состоялся симпозиум, посвященный вопросам ведения пациентов с нарушениями углеводного обмена. Ведущие российские эксперты под председательством директора Института диабета НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова Минздрава России, академика РАН, д.м.н., профессора Марины Владимировны ШЕСТАКОВОЙ рассмотрели актуальные вопросы профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа и его осложнений, обсудили фармакологические особенности, аспекты эффективности и безопасности применения современных отечественных лекарственных препаратов с гипогликемическими и метаболическими эффектами в составе моно- и комбинированной терапии.
Как отметила в начале выступления профессор кафедры эндокринологии и диабетологии Российского университета медицины, д.м.н. Елена Валерьевна БИРЮКОВА, во всем мире рост числа пациентов с сахарным диабетом (СД) принимает характер неинфекционной эпидемии. Кроме того, среди населения наблюдается рост частоты встречаемости предиабета. К предиабету относят любое из ранних нарушений гликемии, предшествующих развитию СД 2 типа, таких как нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, а также их сочетание.
По словам докладчика, главная особенность и опасность предиабета – бессимптомность. Это состояние чаще всего выявляется случайно, на основании лабораторных тестов, проводимых пациентам с различными компонентами метаболического синдрома. Ежегодно у 5–10% людей с предиабетом развивается СД 2 типа. С 2023 г. в России реализуется федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом», направленный на раннее выявление и лечение нарушений гликемии и СД; среди его целей – проведение профилактических мероприятий, обеспечение пациентов необходимыми препаратами, разработка и запуск региональных программ борьбы с этим заболеванием.
В исследованиях продемонстрирована связь предиабета с повышенным риском развития не только СД 2 типа, но и сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Доказано, что ранний скрининг и своевременно начатое лечение предиабета способствуют первичной и вторичной профилактике кардиоваскулярной патологии и улучшению прогноза пациента.
Согласно современным рекомендациям, скрининг на предиабет и СД 2 типа прежде всего следует проводить лицам в возрасте старше 45 лет, с избыточной массой тела, ожирением, с СД в семейном анамнезе, привычно низкой физической активностью, артериальной гипертензией, синдромом поликистозных яичников, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) > 6,0 и < 6,5% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но предполагает наличие риска диабета и проведение дополнительных исследований для исключения/подтверждения диагноза. По рекомендациям Американской диабетической ассоциации, критерием для постановки диагноза «предиабет» считается уровень гликированного гемоглобина 5,7–6,4%. Для более четкого выделения групп риска развития предиабета и СД 2 типа в клинической практике применяют специальный валидированный опросник FINDRISK.
Эксперт напомнила слушателям, что предиабет можно контролировать или даже обратить вспять, изменив образ жизни, стереотип питания, повысив повседневную регулярную физическую активность. Эффективным методом фармакотерапии ранних нарушений углеводного обмена в комплексе с нефармакологическими методами является лечение препаратами, позволяющими улучшить чувствительность ткани к инсулину. Наиболее изучен в отношении эффективности и безопасности пероральный сахароснижающий препарат метформин. Его используют на разных этапах нарушений углеводного обмена, в том числе у лиц с предиабетом. На молекулярном уровне метформин ингибирует комплекс I дыхательной цепи митохондрий в печени, что приводит к активации аденозинмонофосфат протеинкиназы (АМПК) – важного регулятора клеточного энергетического гомеостаза, клеточного роста, пролиферации, который координирует многочисленные метаболические пути. Опосредованная метформином активация АМПК приводит к восстановлению энергетического гомеостаза за счет усиления поглощения глюкозы в скелетных мышцах, подавления экспрессии ферментов глюконеогенеза в печени и повышения чувствительности к инсулину (посредством воздействия на метаболизм жиров).
Далее эксперт представила рекомендации для применения метформина в качестве профилактики развития СД 2 типа. Сегодня для лечения пациентов с предиабетом и СД 2 типа используют препараты метформина отечественного производства Форметин® и Форметин® Лонг (ГК «Фармстандарт», Россия). В исследованиях получены доказательства биоэквивалентности препарата Форметин® оригинальному препарату метформина.
Препарат Форметин® в дозировках 500 и 850 мг рекомендован для профилактики СД 2 типа у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля. У пациентов с предиабетом начальная доза препарата составляет 500–850 мг один раз в день, постепенно (вторая неделя и далее) дозу увеличивают до 1000–1700 мг в сутки (500–850 мг два раза в день). Постепенная титрация дозы препарата улучшает желудочно-кишечную переносимость терапии. Длительность лечения определяется индивидуально. На фоне лечения рекомендуется регулярно (не реже одного раза в три месяца) проводить гликемический контроль для оценки эффективности проводимой терапии.
Препарат Форметин® Лонг представляет собой уникальную форму метформина пролонгированного действия. Благодаря тому, что препарат выпускается в нескольких дозировках (500, 750, 850, 1000 мг), в форме таблеток с пролонгированным высвобождением, врач имеет возможность индивидуально подобрать дозу препарата для каждого пациента на основании результатов измерения концентрации глюкозы в крови. В случае предиабета доза обычно составляет 1000–1500 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. Рекомендуется регулярно проводить гликемический контроль для оценки необходимости дальнейшего применения препарата. Использование лекарственного средства Форметин® Лонг в таблетках с пролонгированным высвобождением способствует улучшению переносимости терапии, снижению риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и повышению приверженности пациентов к лечению.
В заключение профессор Е.В. Бирюкова подчеркнула, что мероприятия по изменению образа жизни и использование метформина остаются ключевыми компонентами профилактики метаболических нарушений при предиабете.
Немейский лев: можно ли победить сахарный диабет 2 типа?
О современных подходах к патогенетической терапии СД 2 типа рассказала руководитель отдела по вопросам лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий, главный научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций Института диабета НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова, д.м.н. Татьяна Васильевна НИКОНОВА. Она отметила, что основными патогенетическими путями развития СД 2 типа являются инсулинорезистентность и дисфункция бета-клеток. К препаратам с выраженным антигликемическим действием относят метформин, который способствует сохранению функциональной активности бета-клеток и снижению инсулинорезистентности.
Сегодня метформин – наиболее назначаемый препарат в РФ для лечения СД 2 типа на всех этапах терапии. В действующих алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД рекомендовано использовать метформин для инициации медикаментозной терапии и далее на протяжении лечения, в том числе в составе любой комбинации сахароснижающих средств. Форметин® и Форметин® Лонг (ГК «Фармстандарт», Россия) – препараты метформина с доказанной эффективностью и безопасностью в отношении контроля гликемии.
В последние годы появилось много интересных данных о возможном механизме действия метформина через систему инкретинов. Установлено, что метформин увеличивает секрецию глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) L-клетками кишечника, а также повышает экспрессию рецепторов ГПП-1 и ГИП в бета-клетках поджелудочной железы путем активации PPAR-альфа-зависимых механизмов (PPAR – Peroxisome Proliferator-Activated Receptor – рецептор, активируемый пролифератором пероксисом). При этом данные механизмы действия не опосредованы ингибированием дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4). Таким образом, при комбинированном применении метформин и ингибиторы ДПП-4 взаимодополняют друг друга.
Т.В. Никонова подчеркнула, что прогрессирующее течение СД 2 типа требует интенсификации терапии для удержания гликемического контроля. В современных алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД (2025) указывается на целесообразность назначения комбинированной терапии с момента установления диагноза, с учетом многофакторного патогенеза СД 2 типа и полиморбидности пациентов. Комбинация метформина и ингибитора ДПП-4 оказывает положительное влияние на течение СД 2 типа, имеет преимущество для долгосрочного гликемического контроля, сохранения инсулинсекретирующей функции. По словам эксперта, комбинация метформин + ингибиторы ДПП-4 характеризуется всесторонним гликемическим контролем благодаря влиянию на разные звенья патогенеза СД 2 типа.
Ингибиторы ДПП-4 зарекомендовали себя как безопасные препараты с редкими побочными явлениями, низким риском гипогликемических реакций и широким спектром патогенетического действия. Их действие реализуется преимущественно за счет инкретинового эффекта. Так, по данным исследований, ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин можно рекомендовать пациентам пожилого возраста в силу хорошей эффективности и переносимости, а также низкого риска развития гипогликемии. Кроме того, ингибиторы ДПП-4 не увеличивают массу тела, не повышают риски сердечно-сосудистых событий. Было показано, что в группе пациентов, получающих вилдаглиптин, отмечается достоверное снижение риска сердечно-сосудистых событий, поэтому терапия этим препаратом безопасна для пациентов с СД 2 типа и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин входит в российские клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи больным СД 2 типа и включен в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Эксперт отметила, что на российском рынке представлен вилдаглиптин отечественного производства под торговым названием Вилдаглиптин Гликвитабс® (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия), который выпускается в дозе 50 мг. Препарат следует принимать утром (однократно 50 мг) или утром и вечером (по 50 мг два раза в сутки). Данные исследований свидетельствуют о биоэквивалентности и сопоставимой безопасности препарата Вилдаглиптин Гликвитабс® и оригинального препарата вилдаглиптина. Вилдаглиптин Гликвитабс® показан к применению при СД 2 типа у взрослых пациентов (в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями) в качестве монотерапии, в составе двух/трехкомпонентной комбинированной терапии с другими сахароснижающими препаратами, включая метформин и инсулин. Его можно назначать независимо от длительности СД 2 типа, возраста и массы тела пациента.
Вилдаглиптин Гликвитабс® улучшает функции бета-клеток, поскольку активирует неогенез и замедляет апоптоз бета-клеток, снижает инсулинорезистентность за счет повышения чувствительности альфа-клеток к глюкозе, нормализует секрецию инсулина, снижает концентрацию липидов.
Заканчивая выступление, докладчик еще раз подчеркнула, что в исследовании VERIFY показана эффективность раннего назначения комбинированной терапии с применением вилдаглиптина и метформина. Ранняя интенсификация терапии приводит к устойчивому снижению уровня HbA1c по сравнению со стандартной монотерапией метформином при впервые выявленном СД 2 типа. Кроме того, применение ингибиторов ДПП-4 в сочетании с метформином демонстрирует не только выраженный сахароснижающий эффект, но и низкие риски серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин.
Керинейская лань: пациент с диабетической нейропатией
Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), к.м.н. Луиза Талгатовна АХМЕДЖАНОВА акцентировала внимание на актуальных вопросах лечения наиболее частого осложнения СД 1 и 2 типов – диабетической нейропатии (ДНП). Согласно современным представлениям, ДНП, включающая в себя целый комплекс клинических и субклинических синдромов, – дегенеративное неврологическое заболевание, поражающее периферическую нервную систему у пациентов с СД. Выделяют дистальную полинейропатию (симметричную, сенсорную, сенсомоторную), автономную полинейропатию, мононейропатию и радикулоплексопатию. У пациентов с СД наиболее значимой формой ДНП считают дистальную симметричную полинейропатию, коррелирующую со снижением качества жизни. В 40–50% случаев ДНП проявляется нейропатической болью. К факторам риска развития ДНП относят гипергликемию, длительность СД, метаболический синдром (артериальная гипертензия, дислипидемия), сопутствующую диабетическую нефропатию, ретинопатию, пожилой возраст, гиподинамию, курение. Боли при ДНП имеют характерные особенности (жгучая, режущая, колющая, стреляющая и т.д.). Болевой синдром усиливается в ночное время суток.
Диагноз ДНП ставят на основании выявления объективных чувствительных нарушений при осмотре, а также результатов специализированных опросников (визуальная аналоговая шкала (ВАШ), шкала общей оценки симптомов нейропатии NTSS-9, шкала нейропатической боли NPS, опросники нейропатической боли DN-4, painDETECT) и инструментальных методов исследования.
Важно отметить, что ранняя диагностика ДНП и своевременно назначенное лечение имеют ключевое значение для профилактики тяжелых осложнений и повышения качества жизни пациентов с СД. Терапия ДНП включает в себя достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния, уход за ногами пациентов с СД 2 типа и болевой формой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв.
В настоящее время в нашей стране для лечения пациентов с болевой формой ДНП рекомендовано применение антиконвульсантов, способных блокировать патологическую импульсную активность ноцицептивных нейронов. Габапентин блокирует кальциевые каналы, предотвращая прохождение болевого импульса в центральную нервную систему. Этот препарат используют при широком спектре синдромов хронической нейропатической боли. Эффективность габапентина подтверждена в большом числе рандомизированных клинических исследований. Безопасность и переносимость габапентина выше, чем других средств первой линии терапии нейропатической боли.
Габапентин под торговым названием Конвалис® (ГК «Фармстандарт», Россия) – входит в перечень средств первой линии для лечения нейропатической боли с доказанной эффективностью и безопасностью. В исследованиях Конвалис® показал высокую эффективность при терапии нейропатического болевого синдрома у пациентов, страдающих ДНП. К преимуществам препарата можно отнести благоприятный профиль безопасности, доступную цену в сравнении с импортными аналогами, удобство применения (Конвалис® назначают внутрь независимо от приема пищи).
Л.Т. Ахмеджанова отметила, что лечение препаратом Конвалис® желательно начинать с минимальной дозы и увеличивать дозу постепенно до 900 мг в сутки в течение первых трех дней по следующей схеме: 1-й день – 300 мг препарата один раз в сутки; 2-й день – по 300 мг препарата два раза в сутки; 3-й день – по 300 мг препарата три раза в сутки. С помощью опросника ВАШ рекомендуется оценить эффективность терапии на фоне применения препарата Конвалис® в суточной дозе 900 мг: при достижении выраженного противоболевого эффекта – продолжить терапию в прежнем объеме, при сохранении болевого синдрома – постепенно увеличивать дозу препарата до 1800 мг в сутки.
Таким образом, комплексный подход к ведению пациентов с болевой формой ДНП включает раннюю диагностику заболевания, модификацию образа жизни, индивидуальный подбор сахароснижающей терапии, а также своевременное назначение патогенетического и симптоматического лечения.
Критский бык: инсулин при СД 2 типа. Когда нужно использовать?
По словам доцента кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующей отделением эндокринологии Центральной клинической больницы гражданской авиации, к.м.н. Натальи Альбертовны ЧЕРНИКОВОЙ, несмотря на множество терапевтических опций, значительная часть пациентов с СД 2 типа не достигает целей гликемического контроля. Низкий уровень достижения гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа может быть обусловлен поздним выявлением заболевания, в связи с чем развивается выраженная глюкозотоксичность, для снятия которой необходимо начинать раннюю инсулинотерапию с возможной отменой в последующем. Эффективным считается темп снижения уровня HbA1c ≥ 1,5% за шесть месяцев наблюдения.
Как отметила Н.А. Черникова, в связи с прогрессирующим характером СД 2 типа большинству пациентов на протяжении жизни требуется постоянная интенсификация сахароснижающей терапии. В частности, при недостижении гликемических целей многим пациентам необходимо назначение базального инсулина. Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.
Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий выбор препаратов инсулина. Среди них особое место занимают препараты отечественного производства: инсулины сверхкороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия.
Биосулин® Р (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – человеческий инсулин, полученный с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Является препаратом инсулина короткого действия. Предназначен для лечения взрослых пациентов и детей с СД, нуждающихся в инсулинотерапии для поддержания нормальной концентрации глюкозы в крови. Доза препарата определяется врачом индивидуально, в каждом конкретном случае на основании уровня глюкозы в крови. В среднем суточная доза – 0,5–1 МЕ/кг массы тела (зависит от индивидуальных особенностей пациента и уровня глюкозы в крови).
Биосулин® Н (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – человеческий инсулин средней продолжительности действия. Выпускается в форме суспензии для подкожного введения. Показан для лечения взрослых пациентов и детей с СД. Применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.
Также в отечественной клинической практике хорошо зарекомендовал себя препарат Инсулин гларгин (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – аналог инсулина длительного действия. Он оказывает биологическое действие, аналогичное таковому у эндогенного инсулина. Характеризуется плавным (без пиков), предсказуемым профилем кривой «концентрация – время», стабильным пролонгированным действием. Инсулин гларгин может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими гипогликемическими лекарственными средствами. При СД 2 типа комбинированная терапия чаще всего начинается с дозы Инсулина гларгин 10 Ед один раз в сутки, далее схема лечения корректируется индивидуально. В исследованиях показано, что однократное введение Инсулина гларгин обеспечивает базальный контроль гликемии на протяжении 24 часов.
Подводя итог, Н.А. Черникова подчеркнула, что результаты исследований и клинический опыт свидетельствуют о несомненных преимуществах препарата Инсулин гларгин в лечении пациентов с СД 2 типа, позволяющих ему занять лидирующее место среди инсулинов пролонгированного действия.